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広背筋皮弁による乳房再建

広背筋皮弁の適用について

日本人女性の広背筋皮弁は比較的薄く、一定以上のボリュームの乳房を再建するには理論的にやや無理があります。これに対する方法として、腰の周囲の脂肪を移植組織に多めにつける(拡大広背筋皮弁)という考え方もあるのですが、この方法の問題点は二つあり、一つ目は背部と腰部は皮膚や脂肪を養う血流支配が異なること(腰部の脂肪をたくさんつければつけるほど脂肪が硬くなったり、壊死したりするのは血流の支配領域が異なるためなのです)、二つ目は、脂肪を採取したウエストラインが後ろから見ると非対称であることが目立つことと、背中の瘢痕(傷跡)が意外に目立つ点にあります。
温泉や海水浴、スポーツジムに一切関わらない方(つまり背中を見せる機会がない方)なら良いのですが、個人的にはあまりおすすめできません。

広背筋皮弁を用いた他の選択肢として、前述の通り人工物と広背筋皮弁を組み合わせて、再建治療を行うという考え方ももちろんあり得ますが、治療上の必然性、および患者様が希望しない限り、当院ではこの方法を治療の第一選択にはしておりません。その理由は、広背筋皮弁を患者さんの長い人生におけるトラブル対策の切り札として考えているからです。

乳がん治療は、いいタイミングできちんとした治療を受けられれば、今後の人生を全うできる治療です。一方で、乳がん治療の難しい点として考えておかなければいけない点は、局所のトラブルや再発などいろいろな予想外のことが起こりうることも想定しておかなければいけません。有茎皮弁としてどのような状況でも最低限いろいろなことに対応できる(マイクロも必要なく、高度な侵襲もない)広背筋皮弁は、トランプのカードに例えれば、いわばエースのような役割であり、患者さんの長い予後(人生)に付き合っていくために大切なオプションをなるべく残しておくことが重要と考えているわけです。

広背筋皮弁単独で再建可能なケースは、もともと人工物である程度再建が可能であり、全摘術の際に皮膚や大胸筋の損傷、欠損がないのであれば、よりドナーの犠牲が少ない人工物のみをまず第一選択とし、広背筋はいざという時のためにとっておくというのが当院の基本方針です。

広背筋皮弁の方法(一次二期再建)

胸部はエキスパンダーを摘出し、必要に応じて周囲の被膜を切開(もしくは切除)します。背部は一部皮膚をつける形でデザインすることにより、より大きな体積の組織を準備することが可能になります。皮弁のデザインはいくつかパターンがありますが、胸部(再建乳房)と引っ張り合わないようにすると閉創、形態形成が容易になりますので、基本的には広背筋の頭側近くで縦方向のデザインは使いません。もう一点目の工夫としては、皮島(広背筋皮弁の皮膚が含まれる部分)のデザインをある程度尾側に置くと、前方に皮弁を移行した時に、より大きなボリュームを乳房の下半分に入れることが可能になります。したがって、背中の傷跡は一般に横方向か斜め方向になります。広背筋皮弁をできるだけ大きくデザインして挙上します。次に、腋窩(わき)の皮膚の下を剥がして、皮弁を前方に移動させるためのトンネルを作り、このトンネルを通して、皮弁全体を前方の胸部に移動させます。


腋窩部分は血管・神経(胸背動静脈・胸背神経)を切離せずに残し、広背筋自体は根元で切離します。エキスパンダーで伸ばした皮膚の下に広背筋皮弁をバランスよく配置し、形を整えますが、広背筋皮弁は前述の通り軟らかい組織なので、ある程度しっかり固定しないと、経時変化により皮弁がずれて形が変わることがあります。特に皮弁の真皮成分の部分は尾側でしっかり固定をすることにより大きな形態変化を防ぐことができます。